跳过导航链接
发表时间:2014/10/6 10:06:41


仲裁申请书

申请人:田建平,男,汉族,1960414日出生,住址:黑龙江哈尔滨两合村果爹屯2号,身份证号码:123456789123。联系电话:13600305318

被申请人:佛山市南海XX五金电器厂,地址:佛山市南海区XXXXXXXX。

法定代表人:张二孬    电话:1300000000

请求事项:

一、请求裁决双方解除劳动合同;

二、请求裁决支付下列款项:

1、 请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金 17535元(2505/月×7月);

2、 请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金10020元(2505/月×4月);

3、 请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金2505元(2505/月×1月);

4、 请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资5010元(2505/月×2月);

5、 请求裁决被申请人支付申请人住院期间伙食费350元(35/天×10天);

6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间护理费700元(70/天×10天);

以上合计36120元。

事实和理由:

申请人于201393日进入被申请人处工作,双方已签订劳动合同,但没有缴纳社会保险。201413845分左右,申请人在单位车间操作冲压机冲压食品时,被冲压机压伤左手食指。申请人于当天入住佛山市中医院治疗,经诊断为:左手食指压榨伤并异物存留。申请人于2014113日出院,本次共住院10天。2014519日,申请人经佛山市南海区人力资源与社会管理局出具的佛南人社伤认(2014XXXX号《工伤认定书》认定为工伤;2014731日,根据佛山市劳动能力鉴定委员会出具的佛劳鉴初(南)[2014]XXXX号《劳动能力鉴定结论书》申请人伤残等级为十级,停工留薪期为2个月。从申请人发生工伤始至今,被申请人支付了住院期间的医疗费,但不同意再支付其他费用。

根据国务院《工伤保险条例》第三十七条和《广东省工伤保险条例》第三十四条的规定申请人因工致残,有权解除劳动关系并依法享有各项补助金,因为用人单位没有为申请人购买工伤保险,相关补助金应当由用人单位支付。申请人因工致残被鉴定为十级伤残,受伤前的月平均工资为2505元。故用人单位应当向申请人支付工伤一次性伤残补助金7个月平均工资即2505/×7=17535元,一次性伤残就业补助金2505/×4=10020元,一次性工伤医疗补助金2505/×1=2505元。

根据《广东省工伤保险条例》第二十五条的规定,职工住院治疗工伤、康复的伙食补助费由工伤保险基金按照不低于统筹地区因公出差伙食补助标准的百分之七十支付。申请人因工伤住院10天,用人单位没有为申请人购买工伤保险 ,故请求仲裁委员会裁决被申请人支付伙食费350元、护理费700元。

上述请求事实清楚,法律依据明确,特向贵仲裁委员会提出仲裁申请,以维护申请人的合法权益。

此致

佛山市南海区劳动人事争议调解仲裁委员会

                                        

                                       申请人:        

               20149月9

 

当事人提交证据材料清单

提交人

(单位)

田建平

提交日期

序号

名     称

原件或

复印件

1

仲裁申诉书

原件

2

4

2

身份证复印件

复印件

2

2

3

企业机读档案登记材料

复印件

2

2

4

工伤认定决定书

复印件

2

2

5

劳动能力鉴定结论书

复印件

2

2

6

诊断证明复印件     2    2

7

出院小结复印件     2    2

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

提交人签名:              接收人签名:             收件日期: